Ongevallenonderzoek: welke stappen en wat zijn best practices?

Ongevallenonderzoek is een belangrijk onderdeel van elk arbobeleid. In 2023 overleden 72 mensen als gevolg van een arbeidsongeval in Nederland. Het aantal werknemers dat een arbeidsongeval kreeg steeg van 3700 in 2022 naar 3866 in 2023. Een stijging van 4,49%. Het aantal dodelijke slachtoffers steeg van 51 naar 72. Een stijging van ruim 41%. Bij bedrijfsongevallen raken werknemers maar soms ook omstanders gewond of overlijden. Het is daarom belangrijk om arbeidsongevallen te voorkomen en van deze ongevallen te leren. Door een gestructureerd ongevalsonderzoek kunt u als werkgever niet alleen voldoen aan arbo verplichtingen, maar ook een veiligere werkomgeving creëren. In dit blog tonen wij u de stappen van een ongevalsonderzoek en delen we “best practices.” 

Wanneer is sprake van een arbeidsongeval?

Volgens de Arbeidsomstandighedenwet is een arbeidsongeval een gebeurtenis op het werk of in werktijd die leidt tot de dood of schade aan de gezondheid en met verzuim tot gevolg. Dit kan plaatsvinden in een bedrijf, instelling, (bouw)locatie of zelfs op de openbare weg. Ongevallen tijdens woon-werkverkeer vallen hier echter niet onder.

Wanneer moet u een arbeidsongeval melden?

Arbeidsongevallen moeten volgens de Arbeidsomstandighedenwet direct door de werkgever aan de Nederlandse Arbeidsinspectie worden gemeld als:

• het slachtoffer wordt opgenomen in het ziekenhuis;
• er sprake is van blijvend letsel;
• het slachtoffer overlijdt aan de gevolgen van het ongeval.

Een opname in het ziekenhuis kan ook een dagopname zijn voor een operatie of ingreep. Blijvend letsel omvat ook chronische lichamelijke en psychische klachten. Als later blijkt dat er sprake is van ziekenhuisopname of blijvend letsel, moet u het ongeval alsnog melden. Psychisch verzuim kan vaak leiden tot langdurig verzuim, blijkt uit onderzoek. 

Registratie en ongevallenonderzoek 

U bent verplicht een registratie bij te houden van alle gemelde arbeidsongevallen en ongevallen die leiden tot meer dan drie dagen verzuim. Deze verplichting is opgenomen in Artikel 9 van de Arbeidsomstandighedenwet. De registratie moet minimaal de datum en aard van het ongeval bevatten en werknemers mogen deze informatie inzien. 

Eerste respons en veiligheid

Na een ongeval is de eerste prioriteit om de veiligheid van alle betrokkenen te waarborgen en de situatie onder controle te krijgen. Dit kan betekenen dat u eerste hulp verleent en medische hulp inschakelt.

Melding van het ongeval

Zodra de situatie veilig is, moet het ongeval onmiddellijk gemeld worden aan de Nederlandse Arbeidsinspectie als het aan de meldingscriteria voldoet. Dit is een cruciale stap om een formeel ongevallenonderzoek te starten en verdere complicaties te voorkomen.

Verzamelen van informatie

Een effectief ongevallenonderzoek begint met het verzamelen van informatie. Documenteer alle relevante details zoals:

• tijd en plaats van het ongeval;
• betrokken personen en eventuele getuigen;
• activiteiten op het moment van het ongeval.

Analyse van de oorzaak

Gebruik de verzamelde informatie om de directe en onderliggende oorzaken van het ongeval te identificeren. Dit kan inhouden:

• beveiligingscamera’s bekijken;
• getuigen en betrokkenen interviewen;
• werkplek en gebruikte apparatuur onderzoeken.

Fishbone diagram

Een fishbone diagram, ook wel bekend als een Ishikawa-diagram, kan helpen bij het systematisch analyseren van de oorzaken van een ongeval. Hier is een voorbeeld:

Ongeval

      |

   —————————————————–

  |               |                 |               |               |

Mens    Machine  Methode  Milieu  Materiaal

Bij elke categorie kunt u specifieke factoren noteren die mogelijk hebben bijgedragen aan het ongeval, zoals gebrekkige:

• training (mens);
• defecte apparatuur (machine);
• onveilige werkprocedures (methode);
• gevaarlijke werkomgeving (milieu);
• slechte kwaliteit van materialen (materiaal).

Ontwikkelen van corrigerende maatregelen

Op basis van de analyse moeten corrigerende maatregelen worden ontwikkeld om herhaling te voorkomen. Denk aan:

• werkplekaanpassingen;
• extra training voor werknemers;
• aanpassing van werkinstructies en procedures.

Implementeren en communiceren van maatregelen

Zorg ervoor dat de corrigerende maatregelen worden uitgevoerd en communiceer deze naar alle relevante partijen. Werknemers moeten begrijpen waarom de veranderingen noodzakelijk zijn.

Evaluatie en opvolging

Evalueer de effectiviteit van de maatregelen en volg op waar nodig. Dit kan door:

• regelmatige inspecties;
• monitoring van naleving door werknemers;
• bijhouden van incidentregistraties om trends te analyseren.

Ongeval met azijnzuur

In de nacht van dinsdag 11 en woensdag 12 oktober 2022 lekte bij Indorama in de Europoort Rotterdam naar schatting 11,8 ton azijnzuur. Een azijnzuurwolk dreef in westelijke richting af. Bij een naburig bedrijf, op ongeveer twee kilometer afstand, werd stank ervaren en kregen twee personen (lichte) gezondheidsklachten.

Eerste respons en veiligheid

De eerste prioriteit was het waarborgen van de veiligheid van de betrokkenen. De omgeving werd geëvacueerd en medische hulp werd ingeschakeld voor de twee personen met gezondheidsklachten.

Melding van het ongeval

Het ongeval werd gemeld aan de Nederlandse Arbeidsinspectie vanwege de uitstroom van gevaarlijke stoffen en de resulterende gezondheidsklachten.

Verzamelen van informatie

Informatie werd verzameld door:

• het interviewen van betrokkenen en getuigen;
• het inspecteren van de driewegafsluiter en andere relevante apparatuur;
• het documenteren van de plaats en tijd van het incident.

Analyse van de oorzaak

Het fishbone diagram werd gebruikt om de oorzaken te analyseren. Het bleek dat de driewegafsluiter na ongeveer twintig dagen begon door te lekken. De afsluiter functioneerde niet goed doordat vaste stof tussen de zitting en de plunjer was blijven zitten en later was weggespoeld, waardoor de afsluiting niet meer werkte.

Ontwikkelen van corrigerende maatregelen

Corrigerende maatregelen omvatten:

• het plaatsen van een aanvullende barrière achter een enkelvoudige veiligstelling wanneer er nog een gevaarlijke stof aanwezig is.
• het identificeren en beheersen van de risico’s van scaling bij afsluiters, vooral bij het in gebruik nemen van een nieuw type afsluiter.

Implementeren en communiceren van maatregelen

De nieuwe procedures en veiligheidsmaatregelen werden uitgevoerd en gecommuniceerd naar alle relevante medewerkers en betrokken partijen binnen het bedrijf.

Evaluatie en opvolging

Regelmatige inspecties en controles werden ingevoerd om te zorgen dat de nieuwe maatregelen effectief waren en dat de risico’s van scaling en lekkage worden beheerst. Incidentregistraties worden bijgehouden om trends te analyseren en verbeteringen door te voeren waar nodig.

Uitdagingen en fragmentatie in de aanpak van gevaarlijke stoffen

De aanpak van gevaarlijke stoffen stelt veel bedrijven voor uitdagingen en is vaak versnipperd. Verschillende afdelingen houden hun eigen gegevens bij, en dat bemoeilijkt de communicatie en integrale aanpak. Dit kan de nodige risico’s met zich meebrengen, zoals inconsistente procedures en onvolledige registraties van gevaarlijke stoffen.

Seveso-bedrijven en ARIE-verplichtingen

In Nederland zijn er ruim 400 Seveso-bedrijven, van grote chemiebedrijven tot kleine opslagplaatsen voor brandbare stoffen. Bedrijven die onder de Seveso-richtlijn of ARIE-verplichtingen vallen, moeten voldoen aan strenge regelgeving om zware ongevallen te voorkomen. Dit omvat het opstellen van veiligheidsrapporten en het inrichten van veiligheidsbeheerssystemen.

Best practices voor ongevalsonderzoek

Betrek alle belanghebbenden omdat een breed scala aan perspectieven waardevolle inzichten kan bieden. Betrek werknemers, management en veiligheidsdeskundigen bij het onderzoek.

• Wees grondig en objectief

Laat vooroordelen en aannames buiten beschouwing. Baseer conclusies op feiten en gedegen analyse.

• Gebruik een gestructureerde aanpak

Maak gebruik van bekende methodieken zoals de 5-Why’s of fishbone-diagrammen om de oorzaken systematisch te achterhalen.

• Leer van elk ongeval

Gebruik de bevindingen van het onderzoek om het veiligheidsbeleid continu te verbeteren. Elk ongeval biedt de kans om te leren en te verbeteren.

Conclusie

Ongevalsonderzoek is essentieel voor het waarborgen van een veilige werkomgeving. Door een systematische aanpak en het toepassen van best practices kunt u niet alleen voldoen aan wettelijke verplichtingen, maar ook een cultuur van veiligheid en preventie bevorderen. Integreer het beheer van gevaarlijke stoffen om een consistent en veilig proces te waarborgen.

Takeaways

• Arbeidsongevallen moeten onmiddellijk worden gemeld aan de Nederlandse Arbeidsinspectie als ze voldoen aan bepaalde criteria zoals ziekenhuisopname, blijvend letsel of overlijden.
• Werkgevers zijn verplicht om alle arbeidsongevallen te registreren die leiden tot meer dan drie dagen verzuim. Deze registraties moeten toegankelijk zijn voor werknemers.
• Volg een systematische benadering voor ongevalsonderzoek door de stappen van eerste respons, melding, informatieverzameling, analyse van oorzaken, ontwikkeling van corrigerende maatregelen, implementatie, en evaluatie te doorlopen.
• Gebruik visuele hulpmiddelen zoals een fishbone diagram om de oorzaken van een ongeval systematisch te analyseren en te categoriseren.
• Ontwikkel en implementeer corrigerende maatregelen op basis van de analyse van  oorzaken om herhaling te voorkomen. Communiceer deze maatregelen duidelijk naar alle betrokkenen.
• Elk ongeval biedt een kans om te leren en het veiligheidsbeleid te verbeteren. Gebruik de bevindingen om een cultuur van veiligheid en preventie te bevorderen.
• Werk aan een integrale aanpak voor het beheer van gevaarlijke stoffen. Zorg voor centrale coördinatie en goede communicatie tussen afdelingen om consistentie en veiligheid te waarborgen.
• Baseer conclusies op feiten en een gedegen analyse, en vermijd vooroordelen en aannames.
• Maak gebruik van de handreiking van de Nederlandse Arbeidsinspectie voor zelfinspectie en zorg ervoor dat alle stappen van het ongevalsonderzoek zijn doorlopen voordat een rapportage en verbeterplan worden ingediend.